건강검진 사후관리를 위한 결과활용 동의서

* 정보제공에 동의하는 검진종별에  하시기 바랍니다.

〔  □ 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함), □ 암검진, □ 영유아건강검진  〕

본 동의서는

○ 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함) 결과 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 인지기능 저하 등이 의심되거나 질환이 있는 분들과 영유아건강검진결과 정밀평가필요 및 지속관리필요로 판정 받은 영유아의 보호자 대상으로 보건소에서 건강관리서비스*를 제공하기 위해 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)은 보건소에 해당 검진자료를 제공하고 보건소는 공단에 건강관리서비스내역을 제공하는 것과

○ 암검진 결과 이상소견이나, 암의심 또는 암 판정을 받은 분들의 사후관리를 위해 공단이 국립암센터 및 보건소에 해당 검진자료를 제공하는 것과

○ 일반건강검진 결과 폐결핵이 의심되거나 판정받은 분들의 사후관리를 위해 공단이 질병관리본부 및 보건소에 해당 검진자료를 제공하는 것에 대해 동의를 구하는 것입니다.

* 건강관리서비스 : 건강상담 · 교육 · 금연 · 절주 · 운동 · 영양 · 치매검사, 영유아 발달장애 정밀검사비 지원 등

※ 귀하의 개인정보는 개인정보보호법 및 건강검진기본법 등에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※ 동의를 철회하실 때에는 공단 고객센터(1577-1000)나 관할 지사에 전화하시면 간단한 본인확인을 거쳐 철회 가능합니다.

1. 개인정보의 제공에 관한 동의

○ 검진기관으로부터 귀하의 개인정보를 보건소와 공단에 제공하는 아래의 내용에 대해 설명을 충분히 들었으며 고지된 관련사항을 제공하는 것에 동의합니다.

① 정보 활용기관 : 보건소, 국립암센터, 질병관리본부, 공단

② 개인정보제공 목적 : 검진결과 자가관리 및 예방조치가 필요한 자, 질환(의심)자에 대한

건강관리서비스 지원, 암검진 결과에 따른 사후관리, 폐결핵 관련 사후관리

③ 제공하는 개인정보 항목

- 공단 → 보건소

․성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 건강검진결과 및 문진자료

- 보건소 → 공단 : 성명, 주민등록번호, 보건소에서 귀하에게 제공한 건강관리서비스 내역

- 공단 → 국립암센터 및 보건소

․성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 암검진 결과 및 문진자료

- 공단 → 질병관리본부 및 보건소

․성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등 개인식별정보와 흉부방사선 촬영결과 및 폐결핵 관련 문진자료

④ 개인정보 보유 및 이용기간 : 2년

⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 에는 보건소의 건강관리서비스 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

2. 민감정보의 처리에 관한 동의

○ 건강검진정보와 보건소의 건강관리서비스 내역은 민감정보로 검진기관으로부터 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 동의

○ 주민등록번호는 고유식별정보로 검진기관으로부터 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

전체 동의함 □

년    월    일

동의자

수검자 성명

(서명)

주민등록번호

-

(영유아인 경우)

법정대리인 성명

(서명)

수검자와의 관계

검진기관명(기호)

[별지 제12호 서식]

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]